刍议电子健康治理.pdf

　　电子健康（E-health）是指信息通信技术在医药卫生领域的应用，在欧美等发达国家已酝酿多年，也逐步受到包括中国在内的发展中国家的重视。

　　2006年，中国发布《国家中长期科技发展规划刚要》，提出将建立电子健康系统确立为中国卫生信息化建设的主要内容之一。2009年“新医改”以来，电子健康作为医药卫生改革的重要支撑，电子健康发展和应用取得了不菲成果。

　　电子健康需要一种良好的治理模式

　　电子健康发展是一个动态的过程，是政府、市场与社会等治理主体参与或互动的结果。由于卫生保健制度、文化和历史发展等方面的不同，实践中不同国家的治理模式也有所差异。

　　依据各类主体的角色与功能，电子健康的治理模式大体上可划分为以下四种类型：以英国、瑞典为代表的政府主导型、以美国为代表的市场主导型、以新加坡为代表的政府-市场合作型、以加拿大为代表的多元协同治理型。

　　世界各国的实践经验表明，多元协同治理不失为电子健康发展的合理选择。所谓电子健康的多元协同治理，是指政府、企业与社会组织共同协商、协调资源、协同合作所形成的健康服务行动体系，超越了传统的二元论模式，反映了政府、市场与社会关系的重塑与调整。

　　　中国电子健康的治理问题

　　中国电子健康的建设起步相对较晚，取得了长足的发展。以上海市闸北区为例，该区早在2000年就率先探索健康信息化建设，经过十几年的发展，现在已经形成了基于居民健康档案的健康信息共享协同服务模式，基本实现了临床诊疗流程优化、居民健康管理全程化、预防保健服务个性化。闸北区的电子健康发展受到了居民的赞誉、政府的认可和学界的关注，被誉为“闸北模式”，并被许多城市纷纷学习和借鉴。

　　概括来看，闸北电子健康发展的基本特色为：转变了单一部门提供服务的传统模式，注重政府引导、市场竞争、社会监督、公民参与的有机结合，充分发挥多元主体的协同作用，提高了医疗卫生服务的质量和效率。闸北区的实践表明，中国电子健康的发展已经呈现出政府、市场与社会部门多元协同治理的雏形。但是，区域之间的发展水平差异较大，仍存在诸多问题：

　　非政府主体参与不足

　　政府的控制和介入相对较强，非政府治理主体相对缺位。

　　(1)良好的电子健康治理离不开药品供应商的有效参与。然而药品仍由政府定价，市场竞争不足，药价相对虚高。（2）社区管理体制由“街居制”向“社区制”的转型过程中，社区居委会难以自主地按照居民意愿进行自我组织与服务提供，自治能力相对不足。（3）电子健康系统建设应与医药卫生和社会保障改革同步配套推进。但目前电子健康的建设与社会保障部门的互动合作相对欠缺。（4）由于居民对政府的信任不足以及对社区开展的健康管理服务缺乏了解，导致居民对相应的电子健康服务有抵触情绪，电子健康系统协助管理个人健康的效益难以发挥。

　　利益冲突明显

　　从治理主体的资源占用和利益配置情况看，尽管电子健康各类治理主体间存在共同利益。但是，各主体间存在明显的利益冲突：成本与服务之间的冲突，即如何做到既能提供高医疗卫生服务水平和效率，又能降低医疗成本和价格，解决“看病贵”难题；隐私保护与信息共享之间的冲突，即如何做到既能分享医疗健康信息，又能保护居民的隐私；安全性和便利性之间的冲突，即如何做到既保证电子健康系统的安全性，又能保证包括医生和患者在内的各类用户方便快捷地使用电子健康信息系统。

　　各主体间常态化协同欠缺

　　一方面，政府、市场与社会三大部门之间的协同互动不足。首先，信息技术企业、医院等供应部门对电子健康的技术开发与服务持观望态度，这反映了市场主体对政府政策的预期存在不确定性。其次，社会组织参与的积极性和主动性不够，只局限于“被动参与”，在电子健康治理过程中缺乏实质的话语权。另外，居民对电子健康的认知和应用能力有限，政府与社会及居民之间的协同乏力。

　　另一方面，各部门内部单位间的协同合作不足。首先，由于条块分割，政府各主管部门之间各自为政，存在推诿和扯皮现象。例如，电子健康档案、电子病历和区域医疗卫生服务中心的建设与管理归属于不同的医疗及行政部门，实施规范尚未得到科学有效的协同，难以统一规划和设计，实施和操控难度大。其次，医院内部的信息管理部门和业务部门之间、医院与社区医疗服务中心之间的协同合作亟待加强。

　　中国电子健康多元协同治理机制的构建

　　上述问题的有效解决，需要构建有效的电子健康多元协同治理机制，从而实现良好的电子健康治理。

　　信任机制

　　构建良好的信任机制，一方面可以通过合法契约的形式，避免搭便车等风险，促进合作主体之间信任关系的形成；另一方面，完善信任机制的外延式保障，比如相关立法、舆论监督、社会制约的发展将更好地促进信任机制在电子健康系统应用过程中的形成。

　　沟通协商机制

　　各主体间的有效协同取决于参与者之间是否充分沟通、协商一致。因此，沟通协商机制乃是电子健康协同治理的关键机制之一。有效的信息沟通，有助于增强医患之间的信任，提高疾病诊疗的质量与效率，减少不必要的误解和纠纷。

　　成本分摊机制

　　成本问题是电子健康各类主体关注的首要问题。由于电子健康的发展与应用需要大量资金注入，且回报周期长，任何单一部门都难以承担全部费用。因此，建立相应的成本分摊机制是解决该问题的有效手段。当然，鉴于电子健康的准公共物品特性，政府理应承担主要责任。

　　监督机制

　　在多元协同治理中，各类主体事实上成为利益共同体。因此，有必要构建有效的监督机制，通过相互监督，保证各利益相关者合规、守信。一方面，政府部门通过相应制度来监督系统与设备供应商、医疗机构的行为。另一方面，社会部门对医疗机构、网络服务供应商等部门进行有效监督。

　　反馈机制

　　电子健康的发展是一种全过程的管理，其运行结果是否符合法律制度、满足居民需求，必须在总结评估之后进行反馈，将实际结果与协同目标、价值规范进行对比，发现不足之处，对运行流程进行再造，从而完善电子健康治理过程。

　　结论与启示

　　电子健康具有准公共物品属性和系统自身的复杂性，电子健康的发展必须在政府主导下，实行各类供给主体、提供方式和服务内容的有机结合和协同治理。中国电子健康发展成效明显，已形成市场、政府与社会部门多元协同治理的雏形。但仍存在非政府主体参与不足、利益冲突明显、常态化协同乏力等问题。

　　为有效解决电子健康治理诸多问题，本文指出电子健康的发展和应用需要构建“信任、沟通协商、成本分摊、监督和反馈”五大关键机制。在构建电子健康协同治理机制过程中，特别强调以下几点：

　　政府应充分发挥引导功能

　　“治理”强调政府从管理与控制向“赋能”转移。在制度与政策方面，可制定统一的技术标准，促进信息共享；运用法律手段保障信息安全，实现隐私保护。在资金方面，政府可以设置合理的战略投资，给予一定财政补助的同时，吸引市场和社会主体的积极参与，促进电子健康服务的“普惠式”和均等化发展。

　　逐步完善市场竞争机制

　　良性市场竞争机制是电子健康发展的土壤。应建立信息化投资的补偿机制，引导和支持企业投入资金和技术；推动IT企业与医疗机构的紧密合作，探索最佳技术和解决方案；推动相关医药品供应商利用信息系统进行良性竞争；对健康档案系统的开发、数据的交换及共享技术进行公开招标，形成有效竞争机制。

　　激发社会部门和个人参与治理的积极性

　　社会部门和个人的参与积极性将是电子健康发展的立足之本。电子健康的发展应当注意相应的社会准备，例如社区文化、相应社会组织的发展、居民的个人健康素养等。因此，不仅要充分调动社区卫生服务中心的积极性，也要赋予社会组织和个人更多话语权和监督权。

　　作者单位：中国科技大学公共事务学院